21 juli 2010

Vad heter dom?

De här vackra kaffekopparna får man dricka ur när man är på Jamtlis våffelstuga med Pjördan. Karlskrona. Vad heter de, Kerstin? ;) Texten "Varsågod det är serverat" gör dem ännu mer charmerande.

15 juli 2010

Perfekt sällskap på bussen

Russin och P3-dokumentär.

Complex interventions – vad har jag lärt mig?

Jag har alltså varit på doktorandskola med EANS i en vecka och det har som vanligt varit fantastiskt lärorikt.

I år har vi fått en ny kursplan. Bakgrunden till det är bl.a. två ledare i International Journal of Nursing Studies. Där pläderar Inga-Lill Rahm-Hallberg för att omvårdnadsforskningen måste ta klivet från deskriptiva studier till studier vars resultat kan införas i klinisk verksamhet. Sådan forskning måste bedrivas stegvis. De deskriptiva studierna har en viktig funktion i början, för att identifiera problem och utveckla teorier. Men sedan måste teorierna kunna omsättas i verkligheten och testas.

Vår nya kursplan bygger därför på en rapport från brittiska MRC (Medical Research Council) som handlar om att utveckla och utvärdera komplexa interventioner. Det är alltså en modell för att bedriva forskning som hänger ihop med Rahm-Hallbergs förslag. Vi har haft flera riktigt bra föreläsningar om MRC-modellen av bl.a. Gabriele Meyer och David Richards.

drichards

Vad är det som är komplext i komplexa interventioner?

Komplexa interventioner kännetecknas av att

  • de består av flera komponenter som samverkar och förändras efter den aktuella situationen
  • de påverkar flera olika beteenden och därmed utfallsvariabler
  • de äger rum på olika nivåer i sjukvårdens organisation
  • den population man arbetar är heterogen.

Interventioner i omvårdnad är alltså ofta komplexa. Människan vi möter är unik, hennes livsvärld är unik, mötet med henne är unikt och vårt agerande i mötet alltid anpassat efter dessa förutsättningar. Jämför det med en läkemedelsprövning, där ett standardiserat urval av patienter får samma standardiserade medicin i samma standardiserade dos.

MRC-modellen

Det är denhär komplexiteten och avsaknaden av standardisering som MRC-modellen tar hänsyn till. Den består av fyra olika steg som man inte följer i kronologisk ordning utan går fram och tillbaka mellan. Alla stegen är lika viktiga. Utan det grundläggande arbetet i början kommer interventionen sannolikt att misslyckas. (Klicka på bilden för högre upplösning!)

image

Utveckling

I dethär steget etablerar man grunden för interventionen. Problemet definieras till att börja med tydligt. Systematiska litteraturöversikter används för att fastställa vilken forskning kring denna eller liknande interventioner som finns hittills. Man tar reda på vilka teorier som är lämpliga för att förklara hur interventionen kommer att verka. Här är kvalitativa studier viktiga.

Den viktigaste uppgiften i utvecklingssteget är att modellera. Tanken är att man ska skapa en teoribaserad modell uppbyggd av logiska steg fram till det problem man vill åtgärda. I modellen ska det klart framgå hur det ena leder till det andra. Man fastställer alltså vad som orsakar och vidmakthåller ett problem.

Det ska också vara tydligt i vilket skede själva interventionen kommer att ha effekt och på vilket sätt. Genom att ha en klar bild av detta teoretiska flöde så blir det också enklare att välja lämpliga utfallsmått.

Ett väldigt krystat påhittat exempel som förmodligen inte håller teoretiskt men som kanske kan illustrera hur man gör:

Problem: våra krukväxter vissnar när jag åker bort.

Teoretisk grund: a) blommor behöver vatten för att klara sig. b) genom att utnyttja socialt stöd kan man få hjälp med saker om man inte är hemma.

Modell:

image

I modellerandet bör man bygga in lokala anpassningar, så att det finns sömsmån för den som utför interventionen att skräddarsy den till mottagaren. Man räknar alltså med att den inte kommer att se likadan ut varje gång.

Pilottestning

Nästa steg är pilottestning för att se så interventionen är genomförbar. Pilottestningen är inte en miniatyrmodell av testningen utan den ska vara upprepade steg av förfining i stället. Ofta har man en aning om vad som kommer att krångla, och syftet är därför att belysa svagheter i designen.

Man tittar på tre saker: praktisk genomförbarhet, rekrytering och sampelstorlek.

Den praktiska genomförbarheten (feasability) rör frågor som om mottagarna verkligen vill ha interventionen, om den går att genomföra i praktiken, hur väl enkäterna fungerar, om personalen som ska utföra den verkligen gör det och liknande.

Rekrytering handlar om hur villiga mottagarna är att delta i forskningsstudien, om de orkar fylla i alla enkäter och om de ids stanna kvar hela tiden om det är en långdragen intervention.

Slutligen undersöks också sampelstorleken, men jag har inte riktigt ännu förstått vilken roll själva pilottestningen har där.

Att genomföra kvalitativa intervjuer med både de som genomför och tar emot interventionen är mycket viktigt här. Pilotstudien bör publiceras, men man måste vara medveten om att resultaten är högst preliminära och kanske inte alls stämmer när man genomför den rätta utvärderingen.

Utvärdering

Utvärderingsfasen handlar om två saker: dels att utvärdera effekten av interventionen, dels att utvärdera själva processen och belysa hur interventionen genomförs.

För utvärdering av effekten finns en uppsjö av olika designer, där förstås den randomiserade, kontrollerade studien anses finast. Men modellen är sunt pragmatisk och erkänner behovet av andra designer i de fall där man av praktiska skäl inte kan använda en RCT.

En intressant sak är att man ifrågasätter att det måste finnas en primary outcome – eftersom verkligheten är så komplex kan det vara bra att inte binda sig till en från början.

En lika viktig del i utvärderingsfasen är att genomföra en processanalys, dvs beskriva hur interventionen genomförs och försöka begripa vad som fungerar (eller inte fungerar). Det är förstås ett område huvudsakligen för kvalitativa studier.

Införande

Sista fasen handlar om införande av interventionen i den kliniska vardagen. Det är här som det felas mest nu – man utvecklar och testar massor av fungerande interventioner men de blir kvar i tidskrifterna och kommer aldrig ut i praxis.

Den mest självklara delen är att sprida sina resultat i vetenskapliga tidskrifter men också i populärvetenskapliga verk och till patientorganisationer och liknande så att det blir ännu mer tillgängligt.

Vidare ska man övervaka hur långtidseffekterna av interventionen ser ut och se om det finns potentiella risker på lång sikt med den. Även hälsoekonomisk uppföljning kommer in här (ingen politiker vill skjuta till pengar för något i vården om man inte kan visa att det lönar sig).

 

Det jag gillar mest med modellen tror jag är att den ger ett sammanhang och integrerar kvalitativ forskning som en naturlig del i interventionsutveckling. Vi borde ha seminarier eller en kurs om det här på jobbet. Jag tror vi skulle kunna lära oss massor. RT, någon?

Lästips

Campbell, N. C., Murray, E., Darbyshire, J., Emery, J., Farmer, A., Griffiths, F., et al. (2007). Designing and evaluating complex interventions to improve health care. BMJ, 334(7591), 455-459

Hinder och problem för doktorander

En av uppgifterna under förra veckan var att göra en lägeskoll på sitt doktorandprojekt och se vad som var gemensamma problem för oss i grupperna. Jag lärde mig två saker:

1. Vi svenskar är väldigt lyckligt lottade. Både jag och Magnus har full finansiering och doktorandlön hela tiden.

2. Vanliga strukturella problem var…

  • finansiering (många gör det här på fritiden, helt gratis, motarbetade av sina arbetsgivare)
  • handledning (många har svårt att få bra handledning)
  • isolering (flera stycken är den enda sjuksköterske-doktoranden eller till och med den enda doktoranden över huvud taget på sin institution)
  • tid (man måste arbeta heltid för att klara sig och då hinner man inte forska så mycket)

Sen hade många förstås också metodologiska problem, men det kan man ju leva med. Men fungerar inte strukturen så är det förstås djäkligt tufft. Jag är imponerad över att de ändå fortsätter!

Pinsamt DN

image

På förstasidan dessutom. O quae mutatio rerum.

10 juli 2010

Tågförsening i Hamburg

I sanning ett lyxproblem när Deutsche Bahn betalar hotellrum och jag ändå kommer hem på utsatt tid!

08 juli 2010

Schnitzel with noodels

DSC00714

Ja. Vad säger man. Helt ok.

Typisk lunch

DSC00697

Ris, grillspett, sås, syntetisk yoghurt. Kåseberga, släng dig i väggen!

Ruhrgebiet

Igår var vi på museum: Heinrichshütte. Det är egentligen ett industrimuseum över Ruhrområdets många gruvor, men de hade också en utställning med hjältar och det var den vi såg. Men jag hann fota lite från industriutställningen också. Gillar man rostigt järnskrot så var det väldigt fint!

DSC00700

DSC00701

DSC00703

DSC00704

DSC00705

DSC00706

DSC00707

DSC00708

När allt nästan var slut hamnade jag ofrivilligt på en utomhusvisning av nån fotbollsmatch. Tyskarna förlorade, men jag förstod det inte riktigt förrän alla bara surmulet gick därifrån.

DSC00709

DSC00710

06 juli 2010

Bilder från Witten = Pictures from Witten

DSC00648

Är det släkt till familjens tyska bekanta?

DSC00649

Stockrosor

DSC00651

Jag hann inte ens komma till hotellet förrän jag träffade João och Christina, och bara en stund därefter Hanna-Mari. Vi gick en promenad till Hohenstein och tittade på utsikten över Ruhr-dalen.

DSC00653

DSC00654

Ett vackert jugendhus inne i Witten:

DSC00655

Vanliga rosor:

DSC00656

David Richards föreläser om Complex interventions:

DSC00665

Bente och Patricia i djup koncentration:

DSC00669

João:

DSC00670

Jacqueline:

DSC00671

Musikuppträdande på måndagskvällen:

DSC00674

Ett helt omöjligt firmanamn om man skulle översätta det till svenska:

DSC00677

Hotellet:

DSC00678

En hybrid av hortensior och rosor.

DSC00679