15 juli 2010

Complex interventions – vad har jag lärt mig?

Jag har alltså varit på doktorandskola med EANS i en vecka och det har som vanligt varit fantastiskt lärorikt.

I år har vi fått en ny kursplan. Bakgrunden till det är bl.a. två ledare i International Journal of Nursing Studies. Där pläderar Inga-Lill Rahm-Hallberg för att omvårdnadsforskningen måste ta klivet från deskriptiva studier till studier vars resultat kan införas i klinisk verksamhet. Sådan forskning måste bedrivas stegvis. De deskriptiva studierna har en viktig funktion i början, för att identifiera problem och utveckla teorier. Men sedan måste teorierna kunna omsättas i verkligheten och testas.

Vår nya kursplan bygger därför på en rapport från brittiska MRC (Medical Research Council) som handlar om att utveckla och utvärdera komplexa interventioner. Det är alltså en modell för att bedriva forskning som hänger ihop med Rahm-Hallbergs förslag. Vi har haft flera riktigt bra föreläsningar om MRC-modellen av bl.a. Gabriele Meyer och David Richards.

drichards

Vad är det som är komplext i komplexa interventioner?

Komplexa interventioner kännetecknas av att

  • de består av flera komponenter som samverkar och förändras efter den aktuella situationen
  • de påverkar flera olika beteenden och därmed utfallsvariabler
  • de äger rum på olika nivåer i sjukvårdens organisation
  • den population man arbetar är heterogen.

Interventioner i omvårdnad är alltså ofta komplexa. Människan vi möter är unik, hennes livsvärld är unik, mötet med henne är unikt och vårt agerande i mötet alltid anpassat efter dessa förutsättningar. Jämför det med en läkemedelsprövning, där ett standardiserat urval av patienter får samma standardiserade medicin i samma standardiserade dos.

MRC-modellen

Det är denhär komplexiteten och avsaknaden av standardisering som MRC-modellen tar hänsyn till. Den består av fyra olika steg som man inte följer i kronologisk ordning utan går fram och tillbaka mellan. Alla stegen är lika viktiga. Utan det grundläggande arbetet i början kommer interventionen sannolikt att misslyckas. (Klicka på bilden för högre upplösning!)

image

Utveckling

I dethär steget etablerar man grunden för interventionen. Problemet definieras till att börja med tydligt. Systematiska litteraturöversikter används för att fastställa vilken forskning kring denna eller liknande interventioner som finns hittills. Man tar reda på vilka teorier som är lämpliga för att förklara hur interventionen kommer att verka. Här är kvalitativa studier viktiga.

Den viktigaste uppgiften i utvecklingssteget är att modellera. Tanken är att man ska skapa en teoribaserad modell uppbyggd av logiska steg fram till det problem man vill åtgärda. I modellen ska det klart framgå hur det ena leder till det andra. Man fastställer alltså vad som orsakar och vidmakthåller ett problem.

Det ska också vara tydligt i vilket skede själva interventionen kommer att ha effekt och på vilket sätt. Genom att ha en klar bild av detta teoretiska flöde så blir det också enklare att välja lämpliga utfallsmått.

Ett väldigt krystat påhittat exempel som förmodligen inte håller teoretiskt men som kanske kan illustrera hur man gör:

Problem: våra krukväxter vissnar när jag åker bort.

Teoretisk grund: a) blommor behöver vatten för att klara sig. b) genom att utnyttja socialt stöd kan man få hjälp med saker om man inte är hemma.

Modell:

image

I modellerandet bör man bygga in lokala anpassningar, så att det finns sömsmån för den som utför interventionen att skräddarsy den till mottagaren. Man räknar alltså med att den inte kommer att se likadan ut varje gång.

Pilottestning

Nästa steg är pilottestning för att se så interventionen är genomförbar. Pilottestningen är inte en miniatyrmodell av testningen utan den ska vara upprepade steg av förfining i stället. Ofta har man en aning om vad som kommer att krångla, och syftet är därför att belysa svagheter i designen.

Man tittar på tre saker: praktisk genomförbarhet, rekrytering och sampelstorlek.

Den praktiska genomförbarheten (feasability) rör frågor som om mottagarna verkligen vill ha interventionen, om den går att genomföra i praktiken, hur väl enkäterna fungerar, om personalen som ska utföra den verkligen gör det och liknande.

Rekrytering handlar om hur villiga mottagarna är att delta i forskningsstudien, om de orkar fylla i alla enkäter och om de ids stanna kvar hela tiden om det är en långdragen intervention.

Slutligen undersöks också sampelstorleken, men jag har inte riktigt ännu förstått vilken roll själva pilottestningen har där.

Att genomföra kvalitativa intervjuer med både de som genomför och tar emot interventionen är mycket viktigt här. Pilotstudien bör publiceras, men man måste vara medveten om att resultaten är högst preliminära och kanske inte alls stämmer när man genomför den rätta utvärderingen.

Utvärdering

Utvärderingsfasen handlar om två saker: dels att utvärdera effekten av interventionen, dels att utvärdera själva processen och belysa hur interventionen genomförs.

För utvärdering av effekten finns en uppsjö av olika designer, där förstås den randomiserade, kontrollerade studien anses finast. Men modellen är sunt pragmatisk och erkänner behovet av andra designer i de fall där man av praktiska skäl inte kan använda en RCT.

En intressant sak är att man ifrågasätter att det måste finnas en primary outcome – eftersom verkligheten är så komplex kan det vara bra att inte binda sig till en från början.

En lika viktig del i utvärderingsfasen är att genomföra en processanalys, dvs beskriva hur interventionen genomförs och försöka begripa vad som fungerar (eller inte fungerar). Det är förstås ett område huvudsakligen för kvalitativa studier.

Införande

Sista fasen handlar om införande av interventionen i den kliniska vardagen. Det är här som det felas mest nu – man utvecklar och testar massor av fungerande interventioner men de blir kvar i tidskrifterna och kommer aldrig ut i praxis.

Den mest självklara delen är att sprida sina resultat i vetenskapliga tidskrifter men också i populärvetenskapliga verk och till patientorganisationer och liknande så att det blir ännu mer tillgängligt.

Vidare ska man övervaka hur långtidseffekterna av interventionen ser ut och se om det finns potentiella risker på lång sikt med den. Även hälsoekonomisk uppföljning kommer in här (ingen politiker vill skjuta till pengar för något i vården om man inte kan visa att det lönar sig).

 

Det jag gillar mest med modellen tror jag är att den ger ett sammanhang och integrerar kvalitativ forskning som en naturlig del i interventionsutveckling. Vi borde ha seminarier eller en kurs om det här på jobbet. Jag tror vi skulle kunna lära oss massor. RT, någon?

Lästips

Campbell, N. C., Murray, E., Darbyshire, J., Emery, J., Farmer, A., Griffiths, F., et al. (2007). Designing and evaluating complex interventions to improve health care. BMJ, 334(7591), 455-459

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar